兴田街道“1·2”高处坠落事故调查报告

    2016年1月2日15时30分左右，兴宁市兴田街道老工人文化宫礼堂拆卸工程发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。事故发生后，市领导高度重视，立即指示有关部门切实做好事故调查和善后处理工作。

    根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，兴宁市人民政府成立了由市安监局局长何群标任组长，市住建局党组成员陈加鹏、市安监局副局长谢永红任副组长，成员由市总工会钟胜章、兴田街道办黄志勇，市监察局石超、市公安局石国平、市安监局刘启辉、刘绍军等部门有关人员组成的兴田街道“1·2”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、讲求实效”的原则，经过现场调查、询问相关人员、调查取证和分析，基本查明了事故经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了处理意见和防范措施。现将事故调查有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）事故基本情况

    1、事故地点：兴田街道老工人文化宫礼堂。

    2、事故时间：2016年1月2日15时30分左右。

    3、事故类别：高处坠落事故。

    4、事故伤亡情况：事故造成1名施工人员死亡，死者黄伟清，男，48岁，身份证号码：******************，广东省兴宁市刁坊镇罗坝村人。

    （二）事故单位及工程承发包基本情况

    1、工程发包情况：兴田街道老工人文化宫礼堂经鉴定为D级危房，兴宁市总工会报请市政府同意整体拆除并由市住建局组织实施。兴宁市住建局于2015年12月17日将老工人文化宫礼堂拆卸工程发包给兴宁市市政建设工程公司，工程预算总造价人民币14.47万元。兴宁市市政建设工程公司将老工人文化宫礼堂拆卸工程以口头协议的方式转包给赖思权（男，45岁，身份证号码：441425197007186092，住址：广东省兴宁市福兴街道办事处神光村下赖屋19号），赖思权又口头协议以每平方米人民币38元的价格转包给赖立中（男，60岁，身份证号码：230521195506021517，住址：广东省兴宁市福兴街道办事处向阳村土围老新屋8号）。

    2、承包单位施工资质条件情况：

    （1）兴宁市市政建设工程公司成立于1993年6月15日，工商注册号：441481000020637，类型：集体所有制企业，持有建设工程资质等级证书，经营范围：市政公用工程施工总承包叁级，法人代表罗加锐（兴宁市住建局城市规划设计室干部）。

   （2）工程二包人赖思权，三包人赖立中未能提供建筑施工资质证书。

    二、事故情况及救援经过

    2016年1月2日下午，赖立中安排黄伟清在老工人文化宫礼堂舞台上方锯金字架横梁，赖立中及施工人员赖万添等人在文化宫礼堂停车场装运拆下的木材、钢筋等杂物。14时30分左右，施工人员曾海云等人来到拆卸工地上班，在停车场与赖立中等人一起作业。15时左右，赖万添看见黄伟清一个人在上面作业，就叫曾海云上去帮忙黄伟清一起作业，当曾海云上到礼堂东边砖墙上面时，看见没有佩戴安全带的黄伟清站在已拆除了“角里板”的金字架横梁上正在锯斜向“交叉梁”，就对黄伟清说“这样做是不安全的”，黄伟清对我说“怕什么，你不敢做就我来做”，随后曾海云便在礼堂东边用铁锤拆墙。15时30分左右，曾海云听到身后“轰”的一声，回头看见黄伟清从离地面10.4米高的金字架横梁上掉落在礼堂舞台东侧的地面上，就立即大叫“伟清古出事了，快进来救人”，赖立中等人立即跑进礼堂，听见黄伟清躺在地上大叫“好痛、好痛”，施工人员黄文权连忙拨打120急救电话。120医护人员第一时间赶赴事故现场，并送黄伟清到兴宁市人民医院抢救。2016年1月2日19时左右，黄伟清因伤势过重经抢救无效死亡。

    事故发生后，市领导高度重视，立即指示兴田街道党工委、办事处全力做好死者黄伟清家属的安抚、善后处理工作，市政府成立事故调查组开展事故调查工作。至1月5日，事故善后工作已处理完毕。

    三、事故原因及事故性质

    （一）直接原因：施工人员黄伟清安全意识淡薄，在未做好安全防护措施的情况下，违章冒险作业，是造成事故的直接原因。

    （二）间接原因：

    1、兴宁市市政建设工程公司未执行有关法律法规的规定，将工程转包给无建筑施工资质条件的赖思权，赖思权又转包给无建筑施工资质条件的赖立中，存在拆卸工程层层转包，是造成事故的间接原因之一。

    2、赖思权、赖立中作为工程承包人，未履行工程负责人的职责，对员工安全培训教育不到位，未提供施工现场必要的劳动防护用品和安全技术措施，现场安全管理不到位，未能及时有效制止黄伟清的违规冒险作业行为，也是造成事故的间接原因之一。

    3、市住建局未落实政企分离，对工程安全监管不到位，也是造成事故的间接原因之一。

    （三）事故性质：经事故调查组认定这是一起因违反施工安全操作规程、疏于安全管理造成的生产安全责任事故。

    四、责任认定及处理建议

    （一）施工人员黄伟清安全意识淡薄，在未做好安全防护措施的情况下，违章高处冒险作业，对事故负主要责任，本应追究其法律责任，鉴于其在事故中已经死亡，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条的有关规定，不再追究其法律责任。

    （二）兴宁市市政建设工程公司违反有关法律法规的规定，将工人文化宫拆卸工程转包给无建筑施工资质条件的个人，对事故负有不可推卸的责任，建议依照《安全生产法》第一百零九条和国家安监总局《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十四条的规定，给予兴宁市市政建设工程公司人民币贰拾万元的罚款。

    （三）赖思权作为工程承包负责人，未履行工程负责人职责，对工程施工安全监管不力，未能及时有效制止黄伟清的违规冒险作业行为，建议依照《安全生产法》第九十二条的规定，给予赖思权处2015年年收入百分之三十的罚款。

    （四）赖立中作为工程承包负责人，未履行工程负责人职责，未落实施工现场安全管理，对员工安全培训教育不到位，未提供必要的劳动防护用品和安全技术措施，未能及时有效制止黄伟清的违规冒险作业行为，建议依照《安全生产法》第九十二条的规定，给予赖立中处2015年年收入百分之三十的罚款。

    （五）兴宁市市政建设工程公司企业主体责任不落实，法人代表罗加锐未履行主要负责人安全管理职责，对老工人文化宫礼堂拆卸工程一包了事，安全监督管理不到位，政企不分，建议住建局免去其兴宁市市政建设工程公司主要负责人职务。

    （六）市住建局工程股股长王威对老工人文化宫礼堂拆卸工程安全监督管理不力，责成王威向兴宁市住房建局作出深刻检讨，并由市住建局对其进行诫勉谈话。

    （七）市住建局工程股干部苏润洵作为老工人文化宫礼堂拆卸工程工地现场安全监管人员，对工程安全施工监督管理不到位，未能及时有效制止黄伟清的违规冒险作业行为，责成苏润洵向兴宁市住房建局作出深刻检讨，并由市住建局对其进行诫勉谈话。

    （八）市住建局与兴宁市市政建设工程公司存在政企不分，造成安全管理混乱的问题，建议兴宁市住建局厘清市住建局与兴宁市市政建设工程公司关系，并及时向政府报告。

    （九）作为行业管理的市住建局，事故发生后，没有按照时限要求上报事故信息，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第五条第四项的规定，建议对市住建局分管安全领导进行安全生产方面的诫勉谈话。

    五、防范措施

    （一）吸取教训，严格落实主体责任。兴宁市市政建设工程公司要深刻吸取兴田街道“1·2”高处坠落事故教训，举一反三，严格按有关法律法规的规定，切实落实安全生产主体责任，进一步健全完善各项规章制度，依法依规组织施工，加强施工现场安全管理，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，杜绝违规分包行为。

    （二）落实责任，加强行业监督管理。市住建局要进一步健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全”的安全生产责任体系，切实落实安全生产行业监管责任，严格落实政企分离，加大对无资质施工和建设工程违规层层转包行为的查处打击力度，防范类似安全事故的发生。

    （三）加强宣教，提高安全责任意识。兴田街道办和市住建局要加大宣传教育、培训力度，切实提高建筑施工从业人员的安全生产意识，强化建筑施工单位主要负责人的安全生产底线思维和红线意识，使每一个地方、每一个单位、每一位管理者和劳动者凡事先想安全、凡事突出安全、凡事确保安全。

兴田街道“1·2”高处堕落事故调查组     

2016年1月29日